妈妈脑膜转进展快速，视力下降严重，求大神的用药指导，感谢！

病人基本情况：
性别：女 年龄：52岁 身高：155 体重： 100 抽烟史：无

; K) w9 K( r! E: y7 G确诊肺癌时间：2021年10月，肺浸润性腺癌IV期
确诊脑膜转移时间：2023年12月

转移部位:初次确诊即淋巴转移、骨转移、脑转移，后确诊脑膜转
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: m/ _5 X: g; O; }0 X7 w3 g基因突变（最新一次）：EGFR19缺失、扩增、C797S、PTEN缺失、TP53突变、ALK突变、PRSS1突变、FANCL突变、CDK4突变等

3 O5 p2 k! M& s- b- O9 @其他疾病：骨髓造血能力偏低（疑是体质如此，确诊前白细胞是正常但偏低，所以后续治疗也有受到限制）、中度贫血、肾结石、更年期例假紊乱

治疗经过：

7 u9 G9 Z8 w' V2 j" m6 W' j【2021年10月26日】
确诊肺癌后、出基因结果前：培美+卡铂化疗1次
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& i/ e: b/ G. Q【2021年11月至2023年11月】
, w: a$ Y; E$ m% Z5 {# H' k0 _第一次基因结果测出egfr19缺失，采用靶向单药治疗，奥希替尼，1颗，服用两年整。期间定期复查，病情平稳。
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# k; ]. K* j% I% _( N8 D! V1 a/ t/ V【2023年12月至今】
1⃣脑膜确诊及第一步治疗：
# j& n: R* m6 r2023年9月开始出现轻微头晕头痛等现象，10月底怀疑脑膜转移但未能确诊，一直到12月转院至三九医院影像确诊脑膜转并脊膜转。
5 J; R/ t4 _, I2 j  Q, m' W
5 E. l# o9 p. M⏺第一次调整治疗方案：2023年11月底（正式确诊前），开始服用双倍奥希，症状有一定减轻但仍无法控制。
; }" \# @: W( V
! x; I, W# X; B( Z, d0 C/ r- r入院三九后，因恶性颅压高，2023-12-16行脑颅腹腔分流术，置omamaya囊。术后反复腹痛，腹部DR未见异常，诊断意见考虑肠易激、慢性阑尾炎，治疗2-3月逐步好转。腹痛期间，担心化疗药物进一步刺激，未行鞘注治疗。2024-1-31起行全脑放疗，放疗DT 40Gy/20f。

/ e% t% `: k6 t2 X; h! _重新（第二次）基因检测，取外周血样本、脑脊液样本，显示有egfr扩增。
" R/ H2 v& l& N' N  Z
2⃣脊膜转移进展期：
2024-5-9，颅脑MRI评估SD，脊髓MRI提示脊膜转移加重。出现腰酸背痛、腿脚发麻无力，复查脊膜MRI显示进展。
5 }# k, y$ @, T% Y8 m; o; Z
& R  a4 f* N+ ~1 Z+ _( O  [% G% i⏺第二次调整治疗方案：
5 m, E5 l. z0 x: n考虑腹部不适只是偶见，医生同意加用鞘注，同时靶向药换为伏美双倍（因原服用奥希替尼双倍骨髓抑制较为明显）。

, b+ l! U" I& @& l# I经历2024.5.23、5.28、6.12三次鞘注后，因感体感减轻不明显，6月15日开始联合3759，早晚各一次100mg剂量，效果较明显，患者腿麻无力逐渐减轻。
但吃到8月底出现较严重的皮疹，有半个月在减药或停药。
2024年9月起，经征求医生同意，靶向调整为伏美3粒+37591粒（150mg）。6月至12月，稳定鞘注（具体见图）

                               
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0 j! G6 X7 _) g3 u3⃣脑膜再进展：
5 C2 r0 [, x6 v2024年12月底，因核磁显示脑膜及脑实质进展，在2025年1月行脑多发转移瘤调强放疗，30Gy/10f。放疗途中，行MRI评估，显示强化有所减轻。考虑马上到春节，就计划节后再加贝伐。
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( C9 Y) y& e$ n, r. t意外的是，春节期间视力下降明显，年三十1月28日把3759从150mg改为200mg，但并没有什么效果。2月5日重新入院，并行核磁检查显示进展，体感上视力、听力下降，站不稳等等。粗测右眼已下降至4.0以下，且一天比一天差。左眼稍好，有4.3左右。

: v$ i4 J3 H* R9 o) n再次（第三次）基因检测：2025年1月，取脑脊液样本，基因检测结果显示突变类型和上次基本一致，现在用药上比较迷茫。

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& ^; B4 `0 e- l* F3 S' E

' [) r3 h! \, {$ E3 E) ~【请教治疗方案】
: i& u8 \, Y3 _( T/ W2 G; c因病情快速进展，且视力问题不可逆，患者迫切希望尽快找到治疗方法，保全视力，便于照顾等。

4 ]* ~& `" q8 k+ c2 U6 ]+ R7 c* ]目前已加上了贝伐，2月7日采用贝伐减量方案，250mg。靶向未调整（伏美3粒+37591粒200mg），鞘注可能会换药为甲氨蝶呤，也待贝伐效果观察后再行调整。截止今日，体感上还未有好转。
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3 y" l* W" a5 b+ U6 s& X3 G现请教@keenman @地狱老师 @申医生 @阳光～ 各位老师下一步该如何治疗？感谢各位老师。

- N0 x' b+ r* e% }9 w) }) \个人认为贝伐起效需要时间，且靶向应尽快更换方案。因春节期间脑部快速进展，可能意外着伏美已基本耐药了，且再替换同类三代药阿美意义不大？

( y5 G( Y6 ^" E/ [7 t% `$ ^- K靶向具体该如何调整？因是纯C797S突变（无T790M），考虑使用一/二代或一二代联用。比如，3759联达克，3759标准剂量+达克15mg，是否可行？

, F! ]  g# q+ q/ h4 j# ~
; C1 |6 b1 s! ]) j8 q

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让我比较踌躇的是副作用影响。因我家本身比较特殊，生病前的血象就一般。从最近一次调整药量的情况来看，节前1.22做完调强放疗的白细胞是3.8，除夕1.28开始服用200mg的3759，到2.6再查就只有2.5了。虽然考虑放疗完可能还会有一些影响，但可能和3759的骨髓抑制也有较大关系。如3759调至400mg，又联上达克，不知耐受如何。但又不知还能怎么调整用药？

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# O/ j1 ~, I9 c* Q$ d
0 B% n* z! M. |# z+ L+ f  w1、基因检测都在同一个地方？
2 S$ o: @$ _- q5 g4 ]! ?4 a
, T1 t* I. {  H2、现在头痛头晕？有加重？

$ x9 c; y  r2 Z7 a: _+ L, v$ J3、贝伐之前用过？
3 L! U0 a$ [$ Q+ a2 {$ D

4 F  S& e$ W' d, |5 d& A

luckycookie 发表于 2025-2-9 22:08
( p" l4 X8 w! h3 _+ M让我比较踌躇的是副作用影响。因我家本身比较特殊，生病前的血象就一般。从最近一次调整药量的情况来看，节 ...

5 F0 k: `  v* H1 W. s5 q之前只用egfr靶向药？
7 ~5 {$ R  Z* ^' e
能否发基因报告？

C797S突变如果是反式可以试试联一代易或特？
如果顺式，试试布加替尼联西妥？
$ m1 D4 E% X7 t0 o- L还有伏美联安罗替尼？

daminghu 发表于 2025-02-10 11:51
- C: @( t) @2 ]; G& {  q0 q本帖最后由 daminghu 于 2025-2-10 11:56 编辑

1、基因检测都在同一个地方？
* A7 m3 E; F: ?5 O  a
2、现在头痛头晕？有加重？

8 ~, `% G& c, }! T- @3、贝伐之前用过？

  x- O6 @' r" j# s& \9 f: x基因检测共做了3次，共取5个样本。
第一次：2021年10月，验肺部组织及血液，即确诊时做的。
0 _. b' `$ ^$ m5 J, R第二次：2023年12月，验脑脊液及血液样本，是因确诊脑膜转做的。
第三次：2025年1月，验脑脊液样本，因脑膜及脑实质广泛进展做的。

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daminghu 发表于 2025-02-10 11:51
本帖最后由 daminghu 于 2025-2-10 11:56 编辑
, x" Q% T* U8 m& |$ k% i8 \
1、基因检测都在同一个地方？

2、现在头痛头晕？有加重？
. R" L6 |: M& s, H+ ]
3、贝伐之前用过？

现在患者本人不觉得头痛头晕，但是站立不稳，视力下降很快，看东西看人都很模糊。
% D+ C4 P5 L9 f$ M, s2 Z( E* d5 T
0 v( q/ c( A( B  U, K9 n' x此前从没有用过贝伐，2月7日是第一次用，剂量250mg。

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fengshuxia 发表于 2025-02-10 15:39
C797S突变如果是反式可以试试联一代易或特？
如果顺式，试试布加替尼联西妥？
还有伏美联安罗替尼？

) m" W' T5 z* G0 e7 w7 z基因检测结果没有T790M，按我理解也就不存在顺式或反式之分了？应该算是第三种，是纯粹的C797S突变？

: c+ C9 [5 ~) K' I0 U* s, ?查的资料说，如是纯C797S突变，可用一代/二代治疗。

/ T* ^. i6 W% u但结合实际，我家已经有多线治疗过，基因突变也很杂，如单用一代或二代，会不会控制不住？很是担忧。

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如果纯c797s突变，似乎是对一代药敏感？一代药复敏似乎就是这种情况？

三代药耐药后，用另一种三代药有效的概率很低，但似乎也有例子能再延几个月？

有没有考虑特罗凯脉冲？
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, F0 P6 U' W' ]; _" R" x安罗也是针对多靶点抗血管生成，但如果已经用了贝伐珠，应该也不需要？不知道之后还能不能用上？

你好，你家做鞘注蛋白有升高的情况吗

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